CIRURGIAS NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E A FISIOTERAPIA

A articulação temporomandibular é sinovial do tipo gínglimo modificada. Compreende o côndilo da mandíbula e fossa articular do osso temporal e sua establização ocorre através dos músculos periarticulares, ligamentos, cápsula articular fibrosa e frouxa lateralmente e disco articular (MOORE, 1974). É responsável pela fonação e mastigação, e qualquer alteração em seus constituintes leva a disfunções temporomandibulares, caracterizadas pelo desequilíbrio de uma ou mais dessas estruturas.

Encontramos como sinais e sintomas mais frequentes das DTMs os ruídos articulares durante a realização de movimentos funcionais da mandíbula, distúrbios nos movimentos articulares em todas as direções, dor sobre a região da ATM, dor nos músculos mastigatórios, edema ao redor da articulação, creptação ou estalidos e cefaléia (STEENKS, 1996). Foi observado, também, que a hiperatividade muscular provoca o surgimento de pontos-gatilho, que são pontos dolorosos no ventre muscular e que necessitam ser desativados para melhora do quadro álgico (OKESON, 1998). Desordens de crescimento, doenças sistêmicas, desarranjos internos, estresse emocional e fatores que desencadeiam hiperatividade muscular são os achados mais comuns para as DTMs.

Visto que as DTMs ou disfunções orofaciais são multifatoriais, a terapia deve consistir na integração das áreas da saúde relacionadas para um melhor prognóstico (FREITAS et al., 2011). O diagnóstico é realizado basicamente através da anamnese, exames de imagem e testes, além de descartar quaisquer outros problemas que possam estar influenciando direta ou indiretamente no funcionamento da articulação, através de psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e quaisquer outros profissionais que se façam necessários. A decisão da cirurgia nunca é feita precipitadamente, devendo haver análise do caso exaustivamente, incluindo também demais áreas da saúde para confirmar a indicação da cirurgia, especialmente nos casos onde não houve êxito em tratamentos conservadores. Estes casos estão predominantemente associados a lesões degenerativas e desarranjos internos, gerando dores crônicas. Uma vez que o procedimento cirúrgico foi eleito como o mais adequado, o paciente será submetido a exames de eletrocardiograma, radiografias, solicitação de risco cirúrgico e demais exames que se fizerem necessários, posteriormente sendo encaminhado ao anestesiologista. A localização da incisão e a modalidade do tratamento serão escolhidas mediante a patologia em questão e as condições do paciente (PAIVA, 2008).

Sete são os procedimentos invasivos possíveis para a articulação temporomandibular apresentados. Dentre eles encontramos a artrocentese, procedimento no qual a cavidade articular é puncionada por uma agulha, aspirando o conteúdo fluido na articulação que fornece informações sobre a condição interna da ATM, ou é injetada uma solução salina em seu interior; tem como vantagem a possibilidade de repetição várias vezes. Na artroscopia, há a penetração de instrumentos telescópicos na ATM. Há a visualização da superfície do disco, superfícies articulares e membrana sinovial do espaço articular; pode ser usada tanto para diagnóstico quanto para tratamento direto em lesões intra-articulares. Na reconstrução articular há a reposição das estruturas articulares ressecadas por procedimentos cirúrgicos ou por patologias na ATM. A condilotomia separa o processo condilar do ramo ascendente e diminui a pressão sobre o disco articular nos movimentos anteriores do côndilo, reduzindo a dor e o deslocamento discal. Artroplastias refazem os contornos das superfícies articulares do côndilo da mandíbula e eminência articular, sendo realizadas em alterações de mobilidade condilar e cavidade articular; o disco é liberado e tracionado. Já a discectomia envolve a remoção total do disco, principalmente em casos onde a integridade do disco articular está comprometida em virtude de perfurações.

A avaliação dos resultados cirúrgicos deve ser realizada através das análises do cirurgião-dentista e do paciente, podendo haver erros de procedimento ou apresentarem resultados abaixo das expectativas do paciente (PAIVA, 2008).

A Fisioterapia possui importante papel tanto no pré quanto no pós operatório de cirurgias de ATM, atuando previamente coletando dados para fazer a comparação com os achados do pós operatório. Tônus e força muscular, amplitude de abertura e qualidade de abertura e fechamento bucal; presença de desnivelamentos, lateralizações, creptações, estalidos, oclusão e demais alterações serão analisados e avaliados no pré operatório. Após o procedimento cirúrgico haverá nova avaliação e comparação dos dados anteriormente colhidos; trabalho também especialmente de força muscular, amplitude de abertura bucal e analgesia. Exercícios de cinesioterapia poderão ser empregados como exercícios isométricos, ativos e ativos resistidos. A analgesia e contenção do processo inflamatório poderão ser feitos através do laser, crioterapia, MENS e TENS. Atuará, também, caso haja desequilíbrios musculares da cintura escapular ou músculos do pescoço, responsáveis e em íntima relação com a estabilização da cabeça durante a realização de movimentos envolvendo a mandíbula (MALONE 2002). É, indiscutivelmente, parte indispensável na eleição de procedimento invasivo como mais apropriado para o paciente em questão. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. 1. MOORE, K.L. Anatomia Orientada Para a Clínica. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.
   
   
2. 2. STEENKS, M.H.; WIJER, A.D.E. Disfunção da Articulação Temporomandibular do Ponto de Vista da Fisioterapia e da Odontologia: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Santos, 1996.
   
   
3. 3. FREITAS, D. G.; PINHEIRO, I. C. O.; VANTIN, K.; MEINRATH, N. C. M.; CARVALHO, N. A. A. Os efeitos da desativação dos pontos-gatilho miofasciais, da mobilização articular e do exercício de estabilização cervical em uma paciente com disfunção temporomandibular: um estudo de caso. Fisioter. Mov., Curitiba, v.24, n.1, p. 33-38, jan./mar. 2011
   
   
4. 4. OKESON, J.P. Dores Bucofaciais de Bell. 5.ed. São Paulo: Quintessence; 1998.
   
   
5. 5. PAIVA, H. J. P. Noções e Conceitos Básicos em Oclusão, Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. São Paulo, 349-350, 353-363 p., 2008.
   
   
6. 6. GROSSMANN, E.; GROSSMANN, T. K. Cirurgia na Articulação Temporomandibular. Rev. Dor. São Paulo, 2011 abr-jun; 12(2):152-9.
   
   
7. 7. MALONE, T.; M. C. POIL, T; NITZ, A. J. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no esporte. 3.ed. São Paulo: Santos, 2002.
   
   
   
   

   

   Anatomia óssea e ligamentar da ATM.
   
   
   

   

   Músculos da mímica facial e mastigação.
   
   
   

   
   
   

   

   Articulação Temporomandibular.
   
   

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

   

   Músculos internos da mastigação.
   
   
   

   
   

   

   Articulação temporomandibular.